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质疑保险理赔“一次性赔偿结案”

来源:网络   作者:未知  时间:2015-05-29

质疑保险理赔“一次性赔偿结案” 质疑保险理赔“一次性赔偿结案”
[案情简介]最近《中国法院网》刊登了一则关于保险理赔“一次性赔偿结案”的案例,主要内容为:丁某家住泰兴市横垛镇,靠驾驶拖拉机运输为生。2001年3月27日,丁某向中国人民财产保险股份有限公司泰兴市支公司投保一份机动车辆第三者责任险,赔偿限额为10万元,保险费为260元,保险合同第十七条约定:第三者责任事故赔偿后,对受害者的任何赔偿费用的增加,保险人不再负责。2001年11月2日,丁某驾驶拖拉机与王某相撞,致坐在摩托车后座上的李某受伤,后李某诉至法院,要求丁某赔偿损失。法院于2002年3月18日判决丁某赔偿李某医疗费等损失3267元,丁某按法院判决的数额赔偿后,保险公司按合同的约定进行了理赔,丁某在保险公司的赔款收据上加盖了私章,该收据上载明:“你公司对该出险案的一切赔偿责任业已终了”。其后交通事故受害者李某又因二次手术费用等损失再次向法院起诉,法院于2003年9月10日判决丁某赔偿李某二次手术费、残疾者生活补助费等合计10501元。丁某遂再次向保险公司要求理赔,但遭到拒绝,丁某于2003年10月向法院提起诉讼,要求判令保险公司赔偿保险金。法院审理后认为,保险公司按照与丁某所签订的保险合同的约定已经理赔了第三者责任险,根据保险合同第十七条的约定,对第三者责任险实行一次赔偿终了的原则,丁某要求保险公司二次理赔没有合同依据。《保险法》第二十五条规定“对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付”,而丁某在第一次要求保险公司理赔时其主张的数额是确定的,并非不能确定,故丁某以此规定要求二次理赔没有法律依据。同时,丁某在第一次要求理赔时在保险公司的赔款收据上盖章,确认“对该出险案的一切赔偿责任业已终了”,据此,其再次要求理赔亦无道理,因此江苏省泰兴市中级人民法院一审判决驳回了原告丁某的诉讼请求。
  [法理分析]在保险理赔工作中,保险人在向被保险人支付赔款时往往都在赔款收据上载明:“你公司对该出险案的一切赔偿责任业已终了”,并要求被保险人在赔款收据上签名确认。而在审判实践中,司法机关对于某些特殊案件的判决常常并不是一次性判决,而是根据案件的具体情况和法律的有关规定,判决赔偿权利人就某些费用在条件成熟时还可以另行起诉,这样就产生了“一次性赔偿结案”与“另行起诉”之间的矛盾,归根到底就是作为格式条款的保险合同的规定和法律规定之间的冲突,本案就是一起典型的保险理赔“一次性赔偿结案”诉讼案。究竟是根据合同规定还是依据法律规定来处理保险理赔工作,笔者认为应当根据法律的规定来做好保险理赔工作,保险人的“一次性赔偿结案”条款属于违法条款,违反了法律的强制性规定,应当归于无效。主要理由如下:
  一、“一次性赔偿结案”违反了法律的强制性规定。我国《保险法》第25条规定“保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付;保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后,应当支付相应的差额”。法律作出这样的规定,恰当地解决了“一次性赔偿结案”与“另行起诉”之间的矛盾,而保险人在理赔工作中并没有履行该条强制性法律规定,而一味地规定所谓的“一次性赔偿结案”,明显地违背了保险立法的宗旨和精神,损害了被保险人的正当权益。当然属于无效条款。在本案中,保险人是否将保险法律规定的保险人“先行赔付”义务告知被保险人则是不言而喻的,保险人未尽“先行赔付”义务,而采取“一次性赔偿结案”处理保险理赔工作,也违反了法律明确规定的对保险合同条款的如实告知义务,即对保险条款的说明义务。由此可见在本案中保险人制定的所谓的“一次性赔偿结案”条款不仅违反了法律的强行性规定,而且保险人也未尽如实告知义务(即对保险条款的说明义务),所以“一次性赔偿结案”条款应当归于无效。
  二、“一次性赔偿结案”排除了被保险人的主要权利。在保险合同中,被保险人最重要的权利就是索赔请求权。我国《合同法》第39条规定:采用格式条款订立合同的,提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务;《合同法》第40条规定:提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效。我国任何保险法律都没有赋予保险人对保险案件可以“一次性赔偿结案”,所以保险人单方面印在赔款收据上“你公司对该出险案的一切赔偿责任业已终了”属于无效约定,应当归于无效。由此可见,保险人在出具的赔款收据上载明的“一次性赔偿结案”的内容不仅严重违反了公平原则,而且排除了被保险人的主要权利(受保险合同保障的索赔请求权),从法律上而言属于无效约定。
  三、“一次性赔偿结案”违背了保险理赔的基本原理。在保险理赔中有两种索赔基础,一种是“期内发生式”;一种是“期内索赔式”。而机动车辆第三者责任险采取的是“期内发生式”,其基本涵义是以事故发生在保险期限之内作为保险人承担责任的基础,即只要保险事故发生在保险期限内,保险人就根据相关保险法律规定和保险合同约定来履行赔偿责任,可见既然“另行起诉”是发生在保险期限内的事故,并且是依据法律规定来处理同一次保险事故的后继事项,此时保险人应当明确告知被保险人可以要求行使“先行赔付权”,而不能单方面采取“一次性赔偿结案”的做法,从而避免被保险人丧失后续的索赔请求权(即被保险人对“另行起诉”损害赔偿的再次索赔请求权),切实维护被保险人的合法权益。
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